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【新闻】中老年人该不该常年补钙补钙不能降低骨折风险

发布时间:2020-10-15 04:04:30 阅读: 来源:面具厂家

研究分析

据赵嘉国介绍,其研究是基于随机对照研究进行的荟萃分析。按照关键词从数据库等的文献中搜索了近10年的荟萃分析,最终有33篇研究文章纳入到了最终分析之中,其研究人数总计达5万多人。

按照循证医学证据等级金字塔,高质量的、纳入了随机对照研究的系统评价和meta分析的证据论证的强度是最强的、等级是最高的,是很多临床决策和临床指南的重要依据。

而专家意见在循证医学分级中比较低,在循证医学证据等级金字塔中仅比动物实验高一个等级,位居第七。

赵嘉国说,在循证医学体系中,高质量meta分析的证据等级是最高的。他们的研究设计合理,通过了国际同行的评议,希望成为今后制定国内外指南甚至临床决策的参考依据。

主要结论

赵嘉国等人的最终研究结果显示:对50岁以上的社区人群而言,无论摄入剂量、患者的性别、骨折的历史或饮食中的钙的量,额外补充钙和/或补充维生素D不能降低其骨折风险、不能保证能够预防其骨折。

其研究将纳入文献进行区分,分别对单独补钙、单独补维生素D和联合补充与安慰剂/不治疗相比较,发现:补钙和/或维生素D不能降低女性人群的骨折风险;在有骨折史的人群中,补充钙和维生素D不能降低其新发骨折风险;无论单独补充大剂量钙,还是联合大剂量补充,均不能降低干预人群的骨折风险;干预人群中的维生素D额外摄入剂量和添加频率显示,1年1次高剂量额外摄入维生素D会增加髋骨骨折风险。

研究设计的科学性及可信性

赵嘉国等人检索相关系统评价和meta分析发现,仅近十年内国际上已发表的相关文献就有20多篇。本以为这一研究做不成了,但细读了这些发表在顶尖期刊上的高影响力的论文,他们发现,从循证医学研究设计的角度而言,这些研究普遍存在一些方法学缺陷。

赵嘉国解释说,做循证医学研究,需要注意4大要素:人群、干预、对照和结果。从这4大因素进行分析,与既往研究相比,他们的研究设计有如下特点:

人群

赵嘉国等人论文的meta分析纳入的研究对象是50岁以上的社区人群。这一是因为既往大多数文章是社区人群的证据较多;二是因为社区居住的中老年人群与住院或养老机构居住的中老年人群不同:虽然都是50岁以上的中老年人,但社区中老年人绝大部分都有较强的自理能力,他们接受阳光照射,饮食更丰富,户外活动更多;而养老机构的中老年人往往需要照顾,相对运动少、饮食少、阳光暴露机会少,因此人群特点有差别。从既往文献上看,住院或养老院的老年人补钙/维生素D降低骨折风险的阳性研究更多见,提示钙剂和维生素D对在养老机构居住的老年人群可能是有效的,但对在社区居住的老年人群却可能是无效的,因此不能混为一谈。既往的部分meta分析并没有区分二者人群,而将二者人群相关的数据合并之后,会影响整体结果。研究结果显示这是导致很多假阳性结果的重要原因之一,是从一开始的人群分组上就出现了致命的错误。因此,为了规避社区与住院/养老院群体的不同,去除人群的混杂因素,赵嘉国团队将研究限定于社区人群。

干预

赵嘉国团队分别分析了单独补钙、单独补维生素D和联合补充与安慰剂/不治疗的结果比较。而以前的部分meta分析会将单独补充和联合补充组混杂在一起进行分析,干预组设计不合理,比如评价维生素D/钙剂对骨折的影响,干预组既包含了单独的维生素D/钙剂也包含了维生素D和钙剂联合补充,影响结果的可信度。

对照组设计

评价维生素D或钙剂对骨质疏松相关性骨折发生的影响,赵嘉国团队纳入的文献对照组是安慰剂或不治疗,相对于以前的部分meta分析对照组既包括了安慰剂又包括了钙剂,赵嘉国团队对照组的对照措施不会对人群有治疗性的影响。

结局指标设计

骨折不同的部位将引起后果也不尽相同,比如髋部骨折发生后一年内死亡率可达20%至30%。赵嘉国团队的分析结局指标并非笼统的骨折,而细分为髋部骨折、椎体骨折、非椎体骨折和全部骨折事件。而很多既往研究并未对具体的骨折部位情况进行详细区分,只报道了总体骨折。

另外,有些既往研究纳入标准设计不合理、重要数据没有合理处理等。比如有的研究只纳入样本量在1000人以上的,但其实小样本量的研究也不能轻易排除在外。

赵嘉国表示,高质量的系统评价需要长期知识储备和扎实的基础。20多年前钙剂被广泛推荐并写进指南,就是因为当时有一两篇认为钙剂能降低骨折风险的文章发表在新英格兰医学杂志上,而该期刊地位又很重要,因此被很多指南引用,所以推荐服用钙剂预防。这次其团队研究发现既往的荟萃分析有些有显著错误,所以它们的结果有待商榷。

赵嘉国和曾宪铁带领的科研团队对课题进行了严格而合理的设计,剔除了影响结局的混杂因素,总结分析了5万余人的大数据,本项研究设计只纳入居住在社区的50岁以上人群,干预组设计为钙剂对照安慰剂或不治疗、维生素D对照安慰剂或不治疗、钙剂联合维生素D对照安慰剂或不治疗,规避了上述硬伤,并纳入了最近发表的随机对照试验──随机对照是目前临床研究的金标准,结果与以往研究的结论完全相反,发现:无论是补充钙剂、维生素D还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率,甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。因此不建议这些人群常规补充额外的钙剂/维生素D。

其论文先后向临床医学四大医学期刊投稿,最终于美国东部时间2017年12月26日11时,被JAMA以原创性论著和网站主页封面论文的形式发表,同时JAMA新闻关系部通过美国广播公司、路透社、纽约时报、华盛顿邮报、英国独立报等多家国际主流新闻媒体向全球发布该项研究成果。因该论文是证据等级最高的循证医学证据,这项研究将在全球范围内的疾病预防控制、公共卫生、骨科、内分泌等领域具有里程碑式的重大意义。该论文结束了天津市在国际四大著名医学期刊上发表论著零的历史,同时也是我国骨科界第一篇发表在JAMA的论著。天津医院是该论文唯一通讯和第一作者单位。

同行观点

切莫轻信广告神效

天津中医药大学第一附属医院营养科主任李艳玲:

最近一次全国城乡居民膳食营养调查在2002年,结果显示:中国人平均每人每天仅摄入钙391毫克。而中国营养学会关于钙的参考摄入量为:儿童800至1200毫克,成年人800毫克,老年人1000毫克,孕产妇1200至1500毫克。调查研究说明中国城乡居民缺钙问题确实相当普遍而且严重。钙对骨骼健康、心血管、神经、内分泌、肌肉系统和凝血等都具有重要作用。世界卫生组织统计分析表明人类约135种基础疾病,其中106种疾病与缺钙有关。

调查结果使很多人意识到补钙的紧迫性,反映到市场上就是催生了钙尔奇D、巨能钙、牦牛壮骨粉等一大批产品,铺天盖地的补钙广告让不少消费者以为只要天天补钙就能预防、治疗骨质疏松症,补钙市场成了一个年销售额几十亿元的大市场。

虽然大多数消费者对补钙类产品的电视广告内容表示出不同程度的不信任,但是“宁可信其有,不可信其无”的心理仍驱使不少消费者购买补钙保健品。绝大多数消费者表示,断定自己骨质疏松的唯一标准就是那句经典的广告语:“腰酸、背疼、腿抽筋”。

李艳玲说,事实上,维生素D和钙的摄入的确能使骨质疏松得到改善,但这只能作为一种基础治疗,患者还需要进行其他药物治疗,否则即使天天吃钙片也难防骨质疏松。而且,中国营养学会制定每天钙的最高摄入量接近或超过2000毫克时,即可出现不良影响。钙摄入量过高时,易导致肾结石,还会影响铁、锌、镁、磷等其他元素的吸收利用。

李艳玲建议,补钙应在明确诊断的基础上有针对性的进行。补钙前不妨先做个全身骨密度检测,对自己的骨骼进行评估,骨密度检测最好应用双能X线骨密度仪测定腰椎、髋部骨密度。若检查发现自己是骨质疏松症患者,再遵医嘱适当补充钙剂。

除了通过药剂补钙外,调整饮食结构、增加一日三餐中钙的摄入,是最有效、最简便、最经济的方法。含钙丰富的食物第一类是牛奶及牛奶制品,每天1瓶牛奶,可满足机体所需1/4的量。第二类是豆及豆制品,每100克黄豆中含有367毫克钙,100克豆腐中含有277毫克钙。第三类是水产类食品,其中以虾皮含钙量最高,每100克虾皮含钙量达2000毫克。第四类是海洋植物和菌类食品,每100克海带含有1177毫克钙,每100克紫菜含343毫克钙,每100克黑木耳含357毫克钙。此外,杂粮中也有许多含钙量高的食物,如每100克黑芝麻含钙800多毫克,每100克扁豆含钙达1167毫克。因此,对于中老年人来说,千万别轻信补钙广告,调整饮食结构、学会科学补钙最重要。

骨头汤补钙是误区

武警后勤学院附属医院骨科中心副主任孙明林:

提起补钙,许多人会想到骨头汤,认为骨质疏松或骨折患者,多喝骨头汤可以补钙甚至促进骨折愈合。其实不然!

孙明林说,骨头汤的食材主要是猪骨或牛骨,其主要成分包括有机物和无机物,无机物中占比例最多的是钙,但这种骨骼里面的钙处于结晶状态,一般的烹饪方法是不可能使这些结晶钙转变为游离状态的,因此不论熬或煮多长时间,汤里面的钙质依然微乎其微,只有部分胶原类物质,所以骨头汤并不能补钙。同时,骨头汤里有大量从骨髓中游离出来的油性物质,多喝后往往会抑制食欲,反而吃不下其他食物,严重影响营养物质的均衡摄入。因此,骨质疏松或骨折患者长期喝骨头汤,除了能长胖之外,根本起不到预期的补钙效果。

各种钙片,不论是药品还是保健品,由于其有效成分含量不足或被人体吸收利用率偏低等因素,补钙效果并不理想。

豆类、各种坚果和绿叶蔬菜是补钙佳品。如黄豆、木耳、海带、芹菜、油菜、紫菜、蘑菇、南瓜子和核桃仁等,尤其是以黄豆为原料的食品。动物性食品首推牛奶或奶制品。其次是鱼虾贝类等海产品,如海蜇、河蟹、青虾等。这些食品不仅含钙高,而且易于吸收,其补钙效果往往优于各种钙片,所以补钙的最佳途径还是要通过食物补充。此外,要想补钙效果好,还要摄入富含维生素D的食物,如鱼类、动物肝脏、蛋黄等。同时,适当多晒太阳、多运动对补钙也十分重要。

公众应如何看待

该研究成果提醒公众包括临床医生在为健康人提供钙和维生素D补充剂之前仔细思考。

赵嘉国认为,人体的骨骼保护需要健康饮食,避免过度饮酒和负重工作,不吸烟。适当多做户外活动、多晒太阳、从饮食上补充钙等方式对于普通人群预防骨质疏松非常重要。通常对于50岁以上的健康社区人员,人们摄取钙的主要来源应该是牛奶、蔬菜、水果和豆制品等食物。维生素D可以在某些食物中获得或在日常暴露于阳光下的皮肤中合成。

对于已经诊断原发性或继发性骨质疏松的患者、有其他代谢性骨病或使用骨保护药物的人群,需要进行合理治疗,包括药物治疗,如足够的钙和/或维生素D摄入以维持其体内正常水平,在此基础上联合抗骨质疏松药物干预,以保证其他骨折防治药物的治疗效果,但这须在正规医院专业医生指导下进行。

以往研究结论

随着全球范围内人口老龄化的日趋严重,骨质疏松和相关脆性骨折是国际上一项重大的公共卫生问题。骨质疏松相关的脆性骨折危害巨大,是老年患者致残和致死的主要原因之一。骨质疏松相关骨折和心肌梗塞、中风被视为同等重要的医学问题。在年龄大于50的中老年人群中,大约50%的女性和20%的男性,将在他们今后的一生中发生骨质疏松相关的脆性骨折。在这些骨折中,髋部骨折最为严重,即便是医疗发达的美国20%至30%的髋部骨折患者将会在骨折后的一年内死亡。存活者的自理能力大大降低,很多老年人仍然需要长期医疗和护理,给家庭和社会带来沉重的负担。

赵嘉国说,他两年前在天津医院创伤科做总住院工作时,身为临床医生的亲身经历发现,骨质疏松相关性骨折给患者家庭、社会带来照料、经济等方面的沉重负担。既然中老年骨质疏松相关性骨折患者这么多,那么应如何去预防?

思考这一问题时,他很自然就想到了钙剂和维生素D。补钙和维生素D是否降低骨折风险其实是一个比较老的话题,既往多项研究显示钙剂/维生素D补充能够降低老年人骨质疏松骨折的发生,因此这些结论被广泛引用并被写入指南。钙剂/维生素D补充一直被认为是骨质疏松的预防和治疗的基础干预措施。国内外骨质疏松相关的多个学会的各种指南建议绝经后女性和老年男性补充钙剂/维生素D,补充的目的是增加骨密度,降低骨质疏松骨折的发生。由于这些指南被广泛宣传,全世界范围内的中老年人群中补充额外的钙剂/维生素D非常普遍。在美国和法国等一些发达国家将近一半的中老年人额外补充钙剂/维生素D,英国国家医疗服务体系每年支付大量医疗费用于中老年人提供维生素D补充。

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